Slovenski medicini, ki ji na različnih strokovnih področjih ne manjka inovativnih in naprednih spoznanj, se je pridružilo novo odkritje, tokrat s področja nevrologije. Zasluge zanj ima nevrolog asist. dr. Dejan Georgiev, dr. med., z Nevrološke klinike v UKC Ljubljana. Mednarodni natečaj Medis Awards za izjemne dosežke v medicini je v minulem letu za zmagovalno raziskovalno delo s področja nevrologije prepoznal njegovo študijo, v kateri je zajel operirane bolnike z distonijo oz. nevrološko motnjo gibanja. Predstavlja velik doprinos tudi za področje nevroznanosti, saj ugotavlja, ali se pri omenjenih bolnikih po operaciji z globoko možgansko stimulacijo pojavljajo parkinsonski znaki, kot so denimo upočasnitev gibanja in težave s hojo. Na osnovi študije bodo lahko v prihodnje pravočasno predvideli neželene učinke in parkinsonske znake tudi ustrezno zdravili.
Študija z naslovom »Parkinsonski znaki pri pacientih s cervikalno distonijo po globoki možganski stimulaciji« je bila v sodelovanju s skupino mednarodnih strokovnjakov s področja nevrologije objavljena v mednarodni strokovni publikaciji za nevrologijo »Brain«, Oxford, oktobra 2018. Je plod dvoletnega podoktorskega študijskega usposabljanja s področja motenj gibanja in globoke možganske stimulacije na National Hospital of Neurology and Neurosurgery Queen Square na UCL (University College London) v Londonu v letih 2013–2015.
Dr. Georgiev, vaše strokovno področje, ki obravnava zdravljenje nevroloških obolenj, med drugim Parkinsonove bolezni, je zelo specifično. Prava definicija izvora te progresivne nevrodegenerativne bolezni je še vedno neznanka. Znano je, da je pri tovrstnih motnjah v srednjih možganih zelo okrnjena produkcija živčnega prenašalca dopamina. Lahko pojasnite, kako pomanjkanje dopamina privede do glavnih simptomov Parkinsonove bolezni (tresavica, upočasnjenost gibov, rigidnost, težave z ravnotežjem, motorične motnje idr.)?
Dopamin ima vlogo pri nastajanju tako hipokinetičnih (zmanjšani nivo dopamina vodi k zmanjšani zmožnosti izvajanja hotenih gibov) kot hiperkinetičnih (tremor, distonija, tiki) motenj gibanja. Glavni vir dopamina je črna substanca v srednjih možganih, ki je pri Parkinsonovi bolezni (PB) degenerirana in proizvede manj dopamina, zaradi česar pride do spremenjenega delovanja bazalnih ganglijev – globokih jeder v možganih. Pri motnjah gibanja je povezava med bazalnimi gangliji, talamusom in možgansko skorjo motena. Patološke spremembe se pri PB ne začnejo v črni substanci, temveč v podaljšani hrbtenjači in nato prek zgornje polovice možganskega debla počasi zajamejo tudi skorjo velikih možganov. Zgodba sicer ni tako preprosta, saj je v patofiziologijo PB vključenih še več drugih živčnih prenašalcev, denimo acetilholin.
Globoka možganska stimulacija (GMS) je primerna terapija za bolnike z različnimi motnjami gibanja, pri katerih so že izčrpane vse možnosti farmakološkega zdravljenja pri boleznih, kot so PB, esencialni tremor ali tresenje delov telesa, primarna distonija. Za kakšen poseg gre in kako poteka?
Celotna operacija poteka v več fazah. Bolnika najprej pripravimo na operacijo: poleg temeljitih pogovorov o pričakovanih učinkih in možnih zapletih najprej ocenimo bolnikovo preoperativno stanje. Opravi se tudi slikanje možganov z magnetno resonanco (MRI), na dan operacije pa pacient dobi okvir, s katerim opravi še računalniško tomografijo (CT). Nato nevrokirurg s ciljem natančne določitve tarče s posebnim programom poveže MRI in CT. Operacija pri parkinsonikih poteka v budnem stanju; pred začetkom operacije prejme pacient lokalno anestezijo pod kožo na vstopnem mestu elektrod. Pri operaciji se skozi skalp uvajajo mikroelektrode, pri čemer nevrolog/nevrofiziolog pomeri signale v jedru možganov, nevrokirurg pa nato na podlagi opravljenih meritev v obe možganski hemisferi uvede trajne mikroelektrode.
Prvi del operacije navadno traja 2–3 ure, nato pa pacientu v splošni anesteziji pod kožo tik pod ključnico vstavimo baterijo, ki jo prek električnih vodnikov od leve vratne mišice povežemo z elektrodami. Menjati jo je treba na 4–5 let, če pa govorimo o akumulatorski bateriji, se ta navadno menja na 15 ali celo na 20 let.
Je to enkraten operativni poseg ali so potrebne ponovitve? Kako poteka okrevanje – koliko časa je potrebno za rehabilitacijo?
Gre za enkraten poseg, ki je, če zaradi različnih razlogov operacija ni bila uspešna, reverzibilen. To pomeni, da načeloma lahko izklopimo GMS kadarkoli v pooperativnem obdobju. Treba je omeniti, da je GMS namenjena simptomatskemu zdravljenju, glavni namen pa je izboljšanje kakovosti življenja teh bolnikov. Pri bolnikih s PB ali pri bolnikih s tremorjem so učinki stimulacije lahko takojšnji, pri bolnikih z distonijo pa zaradi učinka plastičnosti možganov rezultatov po navadi ne vidimo nemudoma po operaciji. Običajno se učinki stimulacije pri distoniji začnejo kazati nekje po 6–12 mesecih po posegu.
Način delovanja GMS je zapleten. Vemo, da s stimulacijo tarčnih jeder spremenimo njihov način delovanja. GMS običajno izvajamo z visoko frekvenco (130 Hz), uravnavamo pa tudi druge parametre stimulacije, kot sta amplituda in širina pulza. Pri distoniji s stimulacijo t. i. bledega jedra v možganih GPi (Globus pallidus pars interna) zaviramo pretok informacij iz tega jedra k talamusu in tako blokiramo presežek gibov, značilen za distonijo. Po operativnem posegu bolnike skrbno spremljamo, saj se morajo na spremembe navaditi in tako doseči optimalno raven možganske stimulacije.
V svojo raziskavo ste zajeli paciente s predhodno ugotovljenimi parkinsonskimi znaki. Pri tem ste jih razdelili v dve skupini: tiste, ki so imeli operativni poseg z GMS, in tiste, ki niso imeli te operacije, pač pa so bili farmakološko zdravljeni z botulinskim toksinom. Do kakšnih ugotovitev ste prišli?
Glavna iniciativa za omenjeno raziskavo je bila preveriti, ali se pri bolnikih s fokalno vratno distonijo ob stimulaciji GPi dejansko pojavijo parkinsonski znaki, saj doslej o tem (razen posameznih poročil) še ni bilo narejene kontrolirane študije, ki bi to preverjala. Pri bolnikih s tovrstno distonijo namreč normalno ne bi pričakovali parkinsonskih znakov.
Študija je pokazala, da so zmanjšana zmožnost izvajanja hotenih gibov in aksialni simptomi parkinsonizma (denimo hoja) pri bolnikih z distonijo in GMS pogostejši kot pri bolnikih z distonijo brez GMS. Ko pa smo stimulacijo izklopili, so se simptomi parkinsonizma popravili, poslabšala pa se je distonija. Poleg tega smo nevrofiziološko ovrgli možnost, da so parkinsonski simptomi rezultat stimulacije dolgih prog (kortikospinalne povezave). To ugotovitev smo dopolnili s kvalitativno slikovno diagnostiko, na osnovi katere smo ugotovili, da stimulacijska mesta dobrega učinka na distonijo sovpadajo z mesti stimulacije, pri katerih se pojavijo parkinsonski znaki. To je bil dokaz, da so le-ti pri bolnikih s fokalno distonijo rezultat stimulacije GPi in ne okolnih struktur v možganih. Najpomembnejši rezultat raziskave je bila torej potrditev parkinsonskih znakov pri teh bolnikih, kar posledično pomeni, da smo nanje pripravljeni in da bomo v prihodnje iskali optimalne rešitve, kako jih pravočasno zdraviti. Študija je obenem potrdila, da se je kakovost življenja pri bolnikih po opravljenem posegu z GMS opazno izboljšala za razliko od pacientov, zdravljenih z botulinskim toksinom. Analiza je namreč pokazala, da so se pozitivni učinki pojavili tako pri njihovih motoričnih kot nemotoričnih simptomih.
Pri PB v nekaterih primerih govorimo tudi o predsimptomatičnih pojavih. Mednje sodijo nemotorični znaki, kot so motnje vida, spanja (faze REM), avtonomna disfunkcija (npr. zaprtje), nevropsihiatrične težave (spremenjeno razpoloženje in vedenje), upad kognitivnih sposobnosti. Ali tovrstni znaki nujno vodijo do poznejših motoričnih motenj kot glavnih karakterističnih simptomov bolezni ali je mogoče preprečiti najhujše?
Res je, že dolgo vemo, da so pri bolnikih s PB prisotni določeni predsimptomatični pojavi. Prvi poskus opredelitve raziskovalnih kriterijev za zgodnejšo fazo PB je bil podan v strokovnem članku, objavljenem v reviji Movement Disorders Journal leta 2015. Definicija je bila podana za raziskovalne namene, namreč klinično bolezni zaenkrat še ne moremo opredeliti na osnovi predsimptomatske diagnostike, saj čakamo, da bi se pokazala najmanj dva od treh glavnih motoričnih znakov bolezni. Kljub temu je pomembno, da raziskujemo v smeri čimprejšnjega diagnosticiranja bolezni, saj v prihodnje pričakujemo ustrezna nevroprotektivna zdravila, ki bi preprečevala napredovanje bolezni. Iz doslej znanih izkušenj vemo, da bi takšna zdravila zagotovo delovala bolje, če bi jih bolniki prejemali v zgodnejših fazah bolezni.
V kolikšni meri se razvoj bolezni povezuje tudi kot morebitna posledica čezmernega jemanja določenih zdravil, denimo nevroleptikov oz. antipsihotikov?
Drži, ta povezava je kar pogosta. Za nevroleptike je značilno, da blokirajo dopaminske receptorje, s čimer omilijo psihotične simptome, obenem pa lahko (zlasti v primeru dolgotrajnega jemanja zdravil) povzročijo tudi znake parkinsonizma, in sicer zaradi zaviranja dopaminskih receptorjev.
Kot ste pred podelitvijo priznanja in nagrade na mednarodnem natečaju Medis Awards že sami dejali, vam raziskovalno delo omogoča tudi boljše klinično delo in obratno. Novo spoznanje na področju obravnave PB je velik dosežek tako za nevrologijo kakor tudi za nevroznanost. Se odkritja že poslužujete tudi v praksi?
Raziskovalno delo je orodje za izboljšanje klinične prakse; obe dejavnosti – raziskovalna in klinična (kar še posebej velja za nevrologijo) – se ves čas dopolnjujeta. Dandanes težko ponudimo dobro vsakdanjo oskrbo bolnikom brez trdnih znanstvenih dokazov, ki jih odkrijemo z raziskovalnim delom. Tako klinično nevrologijo kot raziskovalno delo opravljam s srcem. Čar klinične nevrologije je nagrada, ki jo prejmeš neposredno od bolnika, s tem, da mu pomagaš. Pri raziskovalnem delu pa je to nekoliko drugače. Uspešna raziskava se konča z uspešno objavo, obenem pa menim, da potrditev o njeni uspešnosti dobiš šele takrat, ko si na koncu zastaviš več vprašanj, kot si v raziskavi našel odgovorov. Piko lahko postaviš v trenutku, ko sprevidiš, da si spet na začetku in da moraš nadaljevati z naslednjo raziskavo.
Dodal bi, da je slovenska nevrologija resnično zelo kompetentna, kosa se lahko s tem področjem v bogatejših zahodnoevropskih državah. V Sloveniji uporabljamo praktično vse sodobne metode zdravljenja nevroloških bolezni. Prepričan sem, da bi to trditev lahko razširili še na marsikatero medicinsko vedo, na kar moramo biti zelo ponosni.
